A glosa médica, ou glosa hospitalar, é o procedimento adotado pelas operadoras de saúde para impugnar parte ou a totalidade dos valores devidos as empresas prestadores de serviços de saúde, como hospitais e clínicas. Para contestar essa recusa, é preciso então apresentar um recurso de glosa. Trata-se de um procedimento que envolve conhecimentos técnicos, financeiros e, claro jurídicos.
Sua importância está clara pelo impacto que gera no faturamento das empresas desse setor. O Observatório 2022 da Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP) mostrou que, no ano-base de 2021, os valores glosados representaram 3,76% da receita bruta dessas instituições de saúde.
Neste artigo, você vai entender de uma vez por todas o que é e como funciona a glosa médica ou glosa hospitalar. Verá também como os prestadores podem entrar com recursos de glosa, e conhecerá as oportunidades de atuação e os cuidados legais atribuídos à advogados corporativos, bem como, à advogados de escritórios que atuem nessa seara.
Vamos lá? Boa leitura!
“Glosa” é um termo comum na área do saúde e, principalmente, no âmbito dos planos de saúde, seguradoras de saúde, hospitais e clínicas.
De modo simples, a glosa médica ou glosa hospitalar é a recusa do plano ou seguradora de saúde em pagar, de forma parcial ou total, o valor informado por clínicas, laboratórios, médicos e outros parceiros. A impugnação se dá sobre valores, em geral, referentes a serviços e procedimentos tomados pelos usuários dos planos, como:
Os motivos que levam a glosa são muitos – e ajudam a definir uma tipologia de glosas, como veremos nas próximas sessões deste artigo. Por ora, basta saber que um dos principais motivos apontados pelas operadoras para aplicar a glosa é o preenchimento inadequado ou errôneo de informações, por parte dos fornecedores.
Assim, as glosas tem o poder de afetar o faturamento de todos os entes envolvidos no atendimento em saúde no meio privado. Se uma clínica, que faz atendimentos em parceria com o convênio de saúde, sofre uma glosa inesperada, seu lucro líquido seguramente será afetado.
Por outro lado, se uma operadora de saúde é cobrada inadequadamente por serviços, procedimentos ou medicamentos que não estão contidos na cobertura do plano, ela também pode ser negativamente afetada. E, nestes casos, a médio e longo prazo, até mesmo o consumidor pode ser indiretamente penalizado, em virtude da inflação dos preços dos serviços de saúde suplementar.
O conceito prático de glosa foi apresentado acima, mas no mundo do Direito, as glosas ganham outra conceituação. Principalmente no que tange ao Direito Tributário são entendidas como vendas canceladas. Essa conceituação encontra base no Ato Declaratório Interpretativo SRF n° 1/2004, da Receita Federal, onde se lê:
Artigo único. Os valores glosados pela auditoria médica dos convênios e planos de saúde, nas faturas emitidas em razão da prestação de serviços e de fornecimento de materiais aos seus conveniados, devem ser considerados vendas canceladas para fins de apuração da base de cálculo da Contribuição para o PIS/Pasep e da Contribuição Social para Financiamento da Seguridade Social (Cofins).
Além disso, cabe relembrar o Art. 3º, § 1º , da Lei Complementar 123/2006, onde fica definido que as vendas canceladas podem ser deduzidas da Receita Bruta.
Logo, as glosas médicas e hospitalares não só tem um impacto óbvio e direto no faturamento dos prestadores de saúde, como também precisam ser tratadas de modo diferenciado no que tange à tributação.
Leia também:
No âmbito médico e hospitalar, é comum que as glosas sejam classificadas pela sua justificativa ou motivação. Isto é, pela razão que levou o plano de saúde, seguradora ou outra pessoa jurídica a negar o pagamento dos procedimentos indicados pelos prestadores de serviços de saúde.
Assim, são três os tipos de glosa hospitalar ou médica mais recorrentes:
A seguir, veremos o caracteriza cada um desses tipos de glosa.
Glosa administrativa é a recusa do pagamento motivada por inconsistências ou erros na documentação e nos dados obrigatórios para comprovação da realização do serviço. Por exemplo, erros:
Na maioria das vezes, é resultado de pequenas falhas humanas, erros de digitação e assim por diante
A glosa é técnica é mais complexa, uma vez que não está originada em um simples erro na prestação de informações. Nestes casos, ocorre a contestação dos procedimentos e atendimentos realizados pelo prestador (clínica, médico, laboratório, entre outros).
Essa contestação pode estar calcada em uma série de fatores, sempre técnico científicos. Por isso, uma glosa técnica costuma ser identificada por um auditor especializado nessa área. Alguns exemplos de motivadores da glosa técnica:
As glosas lineares são as que mais geram polêmica, uma vez que até mesmo defini-las é difícil. No setor de saúde, convenciona-se que glosas lineares são aquelas glosas inicialmente injustificadas. Isto é, são recusas de pagamento que não trazem um motivo claro e preciso, geralmente recebendo uma mera marcação de “outros”.
Nestes caso, é possível que a glosa inicial seja constestada e que haja negociação junto aos planos de saúde. É o que chamamos de “recurso de glosa”. A seguir, veremos o que isso significa.
O recurso de glosa é uma medida utilizada para tentar reverter valores glosados. Quando o plano de saúde apresenta a glosa médica ou hospitalar, os prestadores conveniados ao plano podem fazer a revisão de seus registros e guias, de modo a corrigir inconsistências e encontrar subsídios para contestar a glosa.
Assim, por meio do recurso de glosa, hospitais, clínicas e médicos se recusam a aceitar a glosa e buscam a reversão dessa perda de faturamento. É comum, inclusive, que haja um setor específico em grandes hospitais, para tratar dessa demanda.
O recurso de glosa pode ser apresentado por quaisquer prestadores de serviço conveniados a planos de saúde, que tenham prestado serviço a usuários desses planos, e tenham tido os valores contestados.
Importa lembrar, no entanto, que se os motivos apresentados para a glosa forem comprovados pelos analistas, não cabe o recurso. Em geral, essa medida se aplica apenas quando for identificado que as razões apresentadas pelo plano para a recusa de pagamento não têm base material.
O controle de glosas é um ponto sensível tanto para planos de saúde quanto para prestadores conveniados. Ademais, se torna ainda mais complexo, uma vez que exige análises técnicas, financeiras e jurídicas.
Especialmente no que tange aos prestadores, como hospitais, um caminho eficiente para controlar e evitar o aumento do número de glosas é:
Agora, vejamos como implementar cada um desses tópicos?
O primeiro passo é ofertar qualificação para que as pessoas que prestam os atendimentos e lidam diretamente com os clientes estejam atualizadas sobre as regras dos convênios com seguradoras e planos de saúde. A orientação sobre as condutas adequadas e permitidas vai garantir que menos erros sejam registrados.
Para além disso, é essencial que as áreas financeira e jurídica também estejam cientes das oportunidades e riscos relacionadas a glosa médica e hospitalar. Bem como, conheçam os procedimentos de contestação, como o recurso de glosa.
Logo, embora o treinamento seja útil para toda a equipe, diferentes setores devem receber formações distintas – sempre adequadas as atividades realizadas por cada área no dia a dia.
Toda a equipe deve conhecer os procedimentos previstos no convênio com cada plano, os medicamentos e técnicas cobertas e, claro, os prazos envolvidos. Assim como, devem conhecer as implicações legais e financeiras que pesam sobre o seu trabalho direto.
Mas, há de se convir que estamos diante de um volume grande de informações. Por isso, é essencial que esses dados sejam disponibilizados aos colaboradores, de modo fácil e simples. Listas de procedimentos, cartilhas e outros materiais impressos e digitais podem ajudar nessa conscientização.
Aqui na Projuris, somos entusiastas do potencial da tecnologia para dar mais eficiência a gestão e governança corporativa das empresas, em todas as esferas. E, o mercado tem mostrado que a adoção dessas soluções pode contribuir também para o controle de glosas.
O uso de contratos online, de prontuários digitais e de ferramentas de business intelligence contribui definitivamente não apenas para o registro dos procedimentos realizados e para sua posterior cobrança. Essas ferramentas podem ajudar, ainda, nos recursos de glosa e nas contestações em geral.
Para entender se o controle de glosas está surtindo efeitos e é realizado de modo adequado, é fundamental realizar auditorias periódicas. Essas auditorias tem caráter técnico, sobretudo. Mas podem abranger também aspectos financeiros e legais.
E, para além de revisar os valores já glosados em face dos procedimentos realizados, é fundamental fazer a auditoria dos contratos. Cabe destacar que as normas infralegais sobre o tema sofrem constante atualização, o que exige especial cuidado do jurídico.
Em março de 2022, por exemplo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), publicou a Resolução Normativa ANS nº 503/22, que regula os contratos entre operadoras de planos de saúde e prestadores. A resolução exige que os contratos entre essas duas partes adotem forma escrita, e ainda passa a exigir certos itens obrigatórios, como se lê no Art. 4º da RN:
Art. 4º Os contratos escritos devem estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem:
I – o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;
II – a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;
III – a identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização administrativa da Operadora;
IV -a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão; e
V – as penalidades para as partes pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.
Parágrafo único. A definição de regras, direitos, obrigações e responsabilidades estabelecidos nas cláusulas pactuadas devem observar o disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e demais legislações e regulamentações em vigor.
Assim, fica evidente a necessidade de rever contratos. Além claro, de estabelecer modelos de minuta-padrão e de processos claros para análise dos contratos, antes que estes sejam firmados.
Mais uma vez, a tecnologia pode ser aliada do jurídico nessa tarefa. Softwares para contratos, por exemplo, podem facilitar enormemente esses procedimentos, e dar controle sobre prazos de renovação e revisão contratual.
Embora a glosa médica ou glosa hospitalar seja um desafio eminentemente técnico e financeiro, há enorme espaço para a atuação dos profissionais do direito nessa seara.
A seguir, organizamos em duas frentes essas oportunidades: por um lado, formas de atuação para advogados corporativos, por outro, perspectivas para advogados de escritórios ou autônomos. Vamos a elas?
Como você viu ao longo deste artigo, as glosas tem impacto considerável no faturamento, tanto de planos de saúde quanto de hospitais. Assim, os advogados que atuam no departamento jurídico desse tipo de instituição têm alguns grandes desafios a enfrentar.
Eles se concentram, sobretudo, na área consultiva. Trata-se, por exemplo, de fazer a revisão e adequação dos contratos entre operadoras de planos e prestadores de serviço. Envolve, também, ofertar formação continuada, para garantir que as equipes responsáveis estão preparadas para identificar os aspectos que caracterizam uma glosa, por exemplo.
Assim, o trabalho do advogado corporativo nesse cenário é continuado e de longo prazo.
Advogados que atuam em escritórios de advocacia ou de modo autônomo podem atender prestadores de serviço que estiverem sofrendo com glosas. É possível, por exemplo, colaborar na revisão ou elaboração dos contratos de prestação de serviço, inserindo nesse instrumento cláusulas que minimizem as possibilidades de glossa.
Outra forma de atuação comum se dá pela via do Direito Tributário. Um advogado tributarista pode ajudar esses prestadores indicando tributos que estão sendo pagos a maior, em virtude das glosas. Esse tipo de atuação, embora simples, pode afetar o lucro líquido obtido por essas empresas e profissionais liberais.
Glosa, na área da saúde, corresponde ao valor que um plano de saúde ou seguradora de saúde recusa-se a pagar. Este valor, em geral, se refere a procedimentos, atendimentos e medicamentos realizados por prestadores de saúde, como clínicas, laboratórios, hospitais, médicos, e assim por diante.
O motivo de glosa é a razão indicada pelas operadoras de planos de saúde para negar parte ou a totalidade do pagamento de um procedimento realizado pelo prestador. Os motivos de glosa são inúmeros, e podem ser técnicos ou administrativos. Motivos administrativos compreendem, por exemplo, o preenchimento incorreto do código do prestador, do usuário ou do procedimento. Motivos técnicos compreendem a realização de procedimentos ou o uso de medicamentos não inclusos no plano, por exemplo.
O recurso de glosa é a constestação, por parte do prestador, da recusa de pagamento apresentada pela operadora do plano de saúde. Para fazer um recurso de glosa, em geral, é necessário identificar qual o motivador da glosa, e demonstrar que se trata de razão inadequada. Para isso, pode ser necessário, por exemplo, reunir subsídios e documentos internos que comprovem a adequação do procedimento realizado frente às diretrizes da operadora do plano de saúde.
O número de pessoas usuárias de planos de saúde no Brasil chegou à casa dos 50 milhões em 2022, segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Com isso, cresce também o ecossistema de empresas e profissionais autônomos que atendem a esses usuários.
Assim, torna-se cada vez mais essencial, não apenas entender o que são as glosas médicas ou glosas hospitalares, mas também como fazer o controle delas. Esse processo, que conta com aspectos técnicos, financeiros e, claro, jurídicos, guarda uma série de oportunidades e desafios para os profissionais do Direito.
