Operadora de plano de saúde: conceito, atuação e demandas jurídicas

A saúde é um direito fundamental garantido pelo Estado a todos os cidadãos, e está previsto no art. 196 da Constituição Federal.

No Brasil, além do Sistema Único de Saúde, os serviços de saúde também podem ser oferecidos por empresas privadas, como as operadoras de planos, as quais são regidas pela Lei 9.656/98.

Assim, nota-se que a atuação das operadoras é de grande importância para a saúde brasileira, afinal, aqueles que aderem aos planos buscam por uma efetivação de seu direito à saúde com mais qualidade e eficiência.

Diante disso, abordaremos, nesse artigo, os principais conceitos relacionados às operadoras de planos de saúde, sua atuação e funcionamento, bem como as principais demandas jurídicas dessas organizações.

Além disso, abordaremos a importância da tecnologia, tais como software e sistema ERP online, no dia a dia das operadoras. Confira!

O que é uma Operadora de Plano de Saúde?

As operadoras de plano de saúde são pessoas jurídicas constituídas sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato relacionado a um plano privado de assistência à saúde.

Elas são responsáveis pela saúde suplementar do país, ou seja, cuidam de planos de saúde contratados pelas pessoas interessadas (beneficiários), cujos serviços devem ser prestados pela operadora, como forma de suplementar o Sistema Único de Saúde.

Classificação das operadoras de plano de saúde

Dentro da estrutura empresarial das operadoras de plano de saúde, encontram-se 6 classificações, conforme a atuação no mercado:

• medicinas e odontologia de grupo; 
• seguradoras especializadas em saúde;
• cooperativas médicas; 
• autogestões; 
• filantropias;
• administradoras de benefício.

Abaixo, abordaremos cada uma delas.

Medicinas e odontologia de grupo

São organizações que comercializam serviços de saúde para pessoas físicas e jurídicas, cujos serviços são prestados ao beneficiário dentro de uma estrutura pré-definida.

Ou seja, o beneficiário terá um grupo prévio de médicos, laboratórios, hospitais que poderá consultar e utilizar o seu plano de saúde.

Seguradoras especializadas em saúde

Essa classificação diz respeito às operadoras que não possuem uma rede própria, mas, atuam como um terceiro dentro de uma rede de serviços. Nestes casos, elas pagam aos prestadores de serviços integrantes dessa rede, em nome dos beneficiários.

Uma de suas características é a obrigação de prever a livre escolha pelos segurados com relação a profissionais de saúde ou estabelecimentos que não tenham sido referenciados pela seguradora.

Cooperativa médica ou odontológica

Quando uma operadora for classificada como cooperativa médica ou odontológica, significa que existe, por trás, uma sociedade de pessoas sem fins lucrativos, de pelo menos 20 voluntários que se unem em prol de um interesse comum (no caso, médicos e dentistas). 

Nestes casos, poderão comercializar planos de saúde privados para pessoas físicas ou jurídicas, constituindo uma rede de serviços própria ou contratar uma rede ou serviços de terceiros para tal finalidade.

Autogestão

As operadoras de autogestão são pessoas jurídicas privadas sem fins econômicos, criadas por empresas, associações, fundações, sindicatos ou entidades de categoria. 

Sua função é operar planos de saúde, prestando assistência exclusivamente aos empregados da organização que a criou, abrangendo, ainda, ex-empregados, administradores, ex-administradores, associados e dependentes do grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo e segundo grau de parentesco por afinidade. 

Por conta desse vínculo com a empresa que criou a operadora de autogestão, elas estão impedidas de oferecer seus serviços para o público em geral.

Filantropia

São consideradas filantrópicas as entidades hospitalares que atuam sem fins lucrativos e que tenham obtido o certificado de entidade beneficente de assistência social, dentro do prazo de validade, bem como a declaração de utilidade pública junto ao órgão competente.

Dentre suas atividades, inclui-se operar planos de saúde e a manutenção de serviços de saúde beneficentes.

Administradora de benefício

Essa classificação se refere à pessoa jurídica que contrata plano coletivo de saúde na condição de estipulante ou, então, que presta serviços para pessoas jurídicas que contratam planos de saúde coletivos.

Desta forma, além de contratar planos de saúde coletivos, ela também pode oferecer os planos para associados das pessoas jurídicas contratantes.

Lei nº 9.656/98: Lei dos Planos de Saúde

As operadoras de planos de saúde são regidas pela Lei nº 9.656/98, a qual elenca uma série de conceitos e informações relevantes acerca de suas atividades. Conhecê-los é primordial para que se possa ter uma governança corporativa eficiente na organização.

A seguir, abordaremos as principais delas.

Requisitos de funcionamento

Um dos tópicos importantes abordados pela Lei 9.656/98 está em seu art. 8º, que elenca os requisitos que devem ser cumpridos pela operadora de plano de saúde para obter a autorização de funcionamento.

Assim, as operadoras devem:

• obter registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia;
• oferecer descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;
• oferecer descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços;
• especificar os recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;
• demonstrar sua capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;
• demonstrar a viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada operadora;
• especificar a área geográfica coberta pelo plano de saúde.

Vale destacar que os dois últimos requisitos não precisam ser cumpridos se a operadora atuar na modalidade de autogestão, já explicada anteriormente.

Após a obtenção da autorização de funcionamento, a operadora terá 180 dias para começar a comercializar os serviços relacionados a planos de saúde, sob pena de cancelamento.

Requisitos para encerramento de atividades

Além dos requisitos para funcionamento, a Lei também estipula o que deve ser cumprido pelas operadoras caso decida cessar suas atividades e a prestação de serviços.

Tais requisitos estão elencados no art. 8º, parágrafo terceiro, e são:

• a comprovação da transferência da carteira sem prejuízo para o consumidor, ou a inexistência de beneficiários sob sua responsabilidade;
• garantir a continuidade da prestação de serviços dos beneficiários internados ou em tratamento;
• a comprovação da quitação de suas obrigações com os prestadores de serviço no âmbito da operação de planos privados de assistência à saúde;
• informar previamente à ANS, aos beneficiários e aos prestadores de serviço contratados, credenciados ou referenciados, na forma e nos prazos a serem definidos pela ANS.

Além destes, a ANS também pode requerer o cumprimento de outros requisitos, a serem informados conforme o caso concreto.

Contratos de plano de saúde

Outro ponto importante destacado pela Lei 9.656/98 é com relação aos contratos realizados entre a operadora de plano de saúde e os beneficiários, para oferecimento e prestação de serviços de assistência à saúde.

A legislação determina, por exemplo, que os contratos têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação (art. 13).

Também não pode haver impedimento na contratação por conta da idade do beneficiário ou por ele ser portador de deficiência (art. 14).

Além disso, só pode haver variação nos valores cobrados pela operadora, em razão da idade do beneficiário, caso tenha sido fixado no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas (art. 15).

Vale destacar que, para consumidores acima de 60 anos, ou sucessores do beneficiário há mais de 10 anos, não pode haver variação na cobrança de valores (art. 15, parágrafo único).

O art. 16 da Lei 9.656/98 elenca os requisitos dos contratos de plano de saúde, os quais devem conter, de forma clara e expressa:

• as condições de admissão;
• o início da vigência;
• os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;
• as faixas etárias e os percentuais, para os casos em que houver variação nas cobranças;
• as condições de perda da qualidade de beneficiário;
• os eventos cobertos e excluídos;
• o regime, ou tipo de contratação: individual ou familiar; coletivo empresarial; coletivo por adesão;
• a  franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;
• os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;
• a área geográfica de abrangência;
• os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias;
• número de registro na ANS.

Por fim, a operadora de plano de saúde deve entregar, obrigatoriamente, ao beneficiário, no momento de sua inscrição, uma cópia do contrato, regulamento ou das condições gerais dos produtos e serviços oferecidos. Além disso, também deve entregar um material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações.

Tipos de planos de saúde

Conforme mencionado no tópico anterior, no ato da contratação do plano de saúde o beneficiário deverá indicar a qual tipo de plano quer aderir.

A lei prevê os seguintes regimes:

• individual ou familiar: quando o usuário, individualmente ou com sua família, procura a operadora por conta própria, para contratar um plano. Nestes casos, a adesão é livre, existe período de carência, a cobertura é conforme o contrato e o rol de procedimentos da ANS, e a cobrança é feita diretamente ao consumidor.
• coletivo por adesão: quando sua associação profissional ou sindicato contrata o plano por você. Nestes casos, exige-se vínculo profissional para aderir ao plano, cumprimento de período de carência, e cobertura conforme contrato e rol de procedimentos da ANS. Por fim, a cobrança é realizada ao consumidor pela Pessoa Jurídica contratante ou pela Administradora de Benefícios.
• coletivo empresarial: da mesma forma que o coletivo por adesão, neste caso a contratação do plano é feita por meio de associação profissional ou sindicato. Além disso, para a adesão exige-se vínculo empregatício ou estatutário com pessoa jurídica, bem como exige-se período de carência. A cobertura do plano é conforme contrato e rol de procedimentos da ANS e a cobrança é por meio da empresa contratante ou pela Administradora de Benefícios.

Cobertura essencial dos planos   

A lei 9.656/98 estabelece um rol mínimo, chamado de cobertura essencial, dos planos de saúde, com serviços “básicos” que devem conter em cada contratação realizada com os beneficiários.

Essa lista de cobertura é atualizada corriqueiramente pela ANS e, dentre alguns serviços que devem ser prestados, estão:

• consultas médicas;
• terapia oncológica;
• enxertos;
• tratamentos cirúrgicos;
• entre outros. 

O rol vigente de cobertura mínima dos planos pode ser consultado diretamente neste link.

Demandas jurídicas das operadoras de plano de saúde

Depois de compreendermos sobre a atuação, classificação e regimentos legais das operadoras de planos de saúde, é primordial entender os desafios jurídicos que essas instituições encontram no dia a dia.

Desta forma, abordaremos, a seguir, as principais atividades do departamento jurídico das operadoras. 

Atos societários

Como vimos, as operadoras de planos de saúde são pessoas jurídicas privadas, que podem atuar em diferentes modalidades. 

Desta forma, para que elas existam no mundo jurídico, é necessário que possuam um contrato social ou um estatuto social, a depender da forma de constituição da operadora (se será uma sociedade civil, comercial ou uma cooperativa, por exemplo).

Além disso, podem ser realizadas assembleias gerais, com as respectivas atas, as quais também deverão ser registradas nos órgãos competentes.

Neste sentido, é importante que o departamento jurídico entenda quais os documentos necessários para “abertura” da operadora de plano de saúde, quais são as pessoas integrantes e quem deve assiná-los, bem como o órgão em que deverão ser registrados.

Por conseguinte, também devem manter controle de todos esses documentos, gerando, assim, um histórico de todas as informações societárias da organização.

Vale lembrar que os atos societários não implicam na regularidade da operadora de plano de saúde, uma vez que ela ainda precisa de autorizações específicas para atuar no mercado.

Autorizações e alvarás

As operadoras de plano de saúde precisam atender uma série de requisitos para o seu funcionamento, os quais devem ser submetidos à ANS para posterior obtenção da autorização.

Ao mesmo tempo, os estabelecimentos das operadoras também devem obedecer à legislação municipal/estadual sobre a realização de atividades, como é o caso da obtenção de alvarás de funcionamento, de licenças sanitárias e de eventuais licenças ambientais.

Assim, recai sobre o departamento jurídico a responsabilidade de acompanhar as requisições para obter tais autorizações, licenças e alvarás, angariando todos os documentos necessários e acompanhando os prazos de cada procedimento.

Destacamos que, mesmo depois de obtidas as autorizações e alvarás, deve haver controle dos prazos de validade das mesmas, para que se possa requisitar os novos documentos dentro do prazo e manter toda a operação dentro da legalidade.

NIPs

As NIPs – Notificação de Investigação Preliminar – são procedimentos administrativos realizados entre operadoras de planos de saúde e beneficiários, no âmbito da ANS, cujo objetivo é mediar e resolver conflitos.

Embora constituam uma fase pré-processual, em que não houve judicialização da demanda, ainda assim as operadoras de plano de saúde precisam responder à solicitação, com documentos e informações relevantes para a solução do conflito.

Por conta disso, é essencial que os departamentos jurídicos organizem suas atividades de modo a monitorar constantemente o site da ANS em busca de novas NIPs, bem como na coleta de documentos relevantes para protocolo das respostas.

Vale lembrar que, caso não seja solucionada a demanda, por mais que não haja uma sentença judicial, as operadoras podem sofrer penalizações da ANS, como é o caso de fixação de multas.

Assim, as NIPs não podem ser negligenciadas, afinal, o acúmulo de NIPs não solucionadas pode vir a causar prejuízos financeiros na operadora.

Processos judiciais e liminares

Em determinados casos, inclusive quando não houver solução da NIP, ocorre a chamada “judicialização da saúde”, ou seja, quando a demanda se torna judicial e dependerá da decisão de um magistrado para sua solução.

Muitas das situações serão caracterizadas como urgentes, como é o caso de fornecimento de medicamentos e autorizações para procedimentos cirúrgicos. 

Nestes casos, o processo será iniciado com um pedido liminar, ou seja, um pedido que deverá ser decidido em questão de 24h, 48h ou até 72h, pelo juiz. Com a decisão da liminar, as operadoras de plano de saúde deverão dar cumprimento ao pedido, nos termos e prazos elencados pelo magistrado.

Como é de se imaginar, os curtos prazos decorrentes de um pedido liminar demandam uma rápida atuação do departamento jurídico para: coletar documentos e informações do beneficiário; buscar seu histórico de informações médicas; redigir a contestação ou petição de resposta; cumprir a decisão liminar; e tudo isso em questão de poucas horas.

Portanto, é notável que as demandas judiciais, principalmente aquelas com pedidos liminares, são uma das partes mais árduas e complicadas dentre as atividades do setor jurídico das operadoras.

Contratos

Conforme já abordado anteriormente, os contratos de planos de saúde oferecidos pelas operadoras aos consumidores devem cumprir uma série de requisitos legais, principalmente para fins de informar e orientar o beneficiário.

Desta forma, é evidente que o departamento jurídico precisará contar com um sistema e procedimentos bem estruturados de gestão de contratos, afinal, são esses instrumentos que originam todos os demais serviços das operadoras e sustentam todos os relacionamentos entre empresa-cliente.

Percebe-se, com isso, que as demandas do jurídico, no tocante aos contratos, vão muito além da mera redação do instrumento: é preciso revisá-la constamentemente, adequá-la às leis e às instruções normativas da ANS, coletar informações e documentos pessoais dos beneficiários, atentar-se ao cumprimento de cláusulas e prazos, cuidar das rescisões contratuais e arquivamentos, entre outras atividades.

Vale lembrar que, além dos contratos de planos de saúde, o departamento também terá de lidar com contratos de prestação de serviços, contratos de associação, contratos trabalhistas, bem como outros que se fizerem necessários para viabilizar toda a operação.

Guias de autorização, termos de responsabilidade e outros documentos

Um dos documentos que viabiliza a utilização dos planos de saúde no dia a dia do beneficiário são as guias de autorização, por meio das quais o prestador de serviço (médico conveniado, por exemplo) solicita a autorização do plano para realizar exames ou procedimentos.

A depender do procedimento solicitado, pode ser necessária, ainda, a assinatura de um termo de responsabilidade, com todas as informações necessárias para o paciente.

Tais documentos compõem o histórico médico do beneficiário e, portanto, devem ser manuseados e arquivados com as devidas cautelas legais pelo departamento jurídico, afinal, tratam-se de dados sensíveis do indivíduo.

Desta forma, as guias de autorização, termos de responsabilidade, entre outros documentos do estado de saúde e pessoais do beneficiário também compõem uma das demandas do jurídico, evidenciando, mais uma vez, os cuidados que os profissionais devem ter.

Requisições

Quando o jurídico se depara com NIPs, liminares e processos judiciais, é certo que será necessário utilizar documentos, termos, contratos para fundamentar suas respostas ou contestações.

Mas pode acontecer de, nem sempre, os documentos dos quais ele precisa estejam sob sua guarda, de modo que ele poderá solicitá-lo ao departamento responsável por meio de requisições.

Com isso, é primordial que os procedimentos que envolvam requisições tenham prazos e responsáveis bem definidos, para que a demanda não seja esquecida ou não se atrase, causando, assim, prejuízo ao jurídico.

Portanto, mais uma vez o setor jurídico das operadoras de planos de saúde se vê diante de atividades que, certamente, comporão a sua rotina diária de demandas.

Proteção de dados pessoais e sensíveis

Dos contratos, das NIPs e dos processos judiciais que envolvem beneficiários dos planos de saúde, é possível extrair uma coisa em comum: a presença de seus dados pessoais e, muitas vezes, sensíveis, como histórico médico, questões de saúde, biológicas, étnicas, entre outras.

Essas informações estão protegidas atualmente pela Lei Geral de Proteção de Dados.

Portanto, cabe ao departamento jurídico tomar todas as cautelas legais para que os dados sensíveis sejam protegidos, tratados e arquivados de forma segura, evitando, assim, o vazamento de informações.

Uma das formas de fazer isso é realizando um compliance de todas as condutas realizadas nos departamentos da empresa, bem como nos documentos por ela produzidos e emitidos e nas suas formas de armazenamento.

Vale lembrar que, em caso de vazamento de dados sensíveis, as empresas estão sujeitas a penalidades e multas, as quais certamente prejudicarão a imagem e o caixa das organizações.

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E como a tecnologia pode auxiliar as demandas das operadoras de planos de saúde?

A melhor solução que existe hoje para auxiliar o departamento jurídico das operadoras é o software jurídico.

Dentre as opções existentes no mercado, o software jurídico que merece destaque é o Projuris Empresas, sendo o único que possui um módulo exclusivo para monitoramento e gerenciamento de NIPs.

Além disso, o Projuris Empresas também conta com módulos responsáveis pelo monitoramento, cadastramento e peticionamento de processos judiciais, o qual também capta, com antecedência, novas liminares, possibilitando uma atuação mais certeira do departamento e com um prazo maior para coletar documentos e informações necessárias.

Um dos módulos igualmente importantes é o de Gestão de Contratos, por meio do qual se centralizam todas as versões de contratos utilizados pela operadora, permitindo-se a revisão do documento, a edição colaborativa, a assinatura digital e o acompanhamento de prazos, tudo em um só lugar.

Com um software jurídico, o departamento jurídico também pode contar com o gerenciamento, acompanhamento de prazos e arquivamento de atos societários, autorizações e alvarás e requisições.

Todos esses módulos e funcionalidades, capazes de otimizar a facilitar a rotina do jurídico, você pode encontrar no ProJuris para Empresas. Para saber mais sobre nosso software jurídico, preencha o formulário abaixo!

Conclusão

Diante de todo o exposto, é evidente que a atuação das operadoras de plano de saúde é de grande valia para todos os seus clientes/beneficiários, afinal, os serviços por ela oferecidos buscam efetivar o direito à saúde, ainda que de forma privada.

A partir disso, desenrolam-se diferentes demandas ao departamento jurídico das operadoras, desde NIPs, liminares, processos judiciais, contratos, proteção de dados, entre outras.

Assim, por conta do grande número de responsabilidades, uma das alternativas existentes para tornar a rotina do jurídico mais automatizada e simplificada é a utilização de softwares jurídicos, de modo que a tecnologia passa a atuar como uma aliada de todos os profissionais do setor.